|
 Jeigu ekonomikos augimo laikotarpiu kalbėdami apie reformas svajojome, kad mus gydytų taip pat gerai kaip turtingose Vakarų šalyse, dabar kalbėdami apie persitvarkymą, mąstome, kaip mums išvengti rimtos katastrofos sveikatos sektoriuje artimiausiu metu.
 Galima tikėtis pasipriešinimo
Visi puikiai supranta, kad pagerinti dabartinę situaciją sveikatos sistemoje didinant visuomeninį finansavimą ar pritraukiant papildomų privačių lėšų nerealu. Todėl bet kokie samprotavimai apie greitą sistemos pertvarką, siekiant, kad jau artimiausiu laiku mūsų sveikatos sistema būtų tokia pati kaip Vokietijoje ar Prancūzijoje, tėra iliuzija, ar savęs apgaudinėjimas, nes tam reikėtų skirti maždaug 10 kartų daugiau visuomeninių lėšų, tai yra daugiau nei visas dabartinis Lietuvos valstybės biudžetas. Reikia susitaikyti su mintimi, kad tik sparčiai augant visos šalies ekonomikai po 20-30 metų mes galėtume pasiekti Vakarų Europos šalyse esamą sveikatos sistemos lygį.
Sveikatos apsaugos ministerijos Lietuvos sveikatos sistemos pertvarkos metmenys sukurti, kaip sistemos administratorių mėginimas reformuoti sveikatos sistemą iš viršaus. Kadangi tokių mėginimų, daugiau ar mažiau radikalesnių, buvo nemažai ir anksčiau, tad tikėtinas šios reformos rezultatas pakankamai aiškus. Todėl reikia aiškiai įvardinti, kokios buvo ir yra pagrindinės sveikatos reformos nesėkmių priežastys ir kodėl toks pats likimas, tikėtina, laukia ir naujųjų pasiūlymų.
 Visų pirma reikia aiškiai pasakyti, kad sveikatos sistemą valdo ne Sveikatos apsaugos ministerija, Ligonių kasos, Seimo Sveikatos reikalų komitetas ar kiti sistemos formalūs administratoriai, o paslaugų teikėjai - t.y. gydytojai. Taip yra daugelyje pasaulio šalių ir tai suprantama, nes medikai gydo ne tik eilinius šalies gyventojus, bet ir tuos asmenis, kurie valdo valstybę. Pertvarka, nukreipta prieš paslaugų teikėjus, vargu ar pavyks. Nebent reformos būtų labai palankios pačioms įtakingiausioms sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų grupėms, kad su jų pagalba būtų galima pertvarkyti likusias sistemos dalis, kurios tikėtinai bus šiek tiek nuskriaustos.
Kas gi siūloma SAM pertvarkos metmenyse? Pagrindinis reformos tikslas “mažinti stacionarinių paslaugų apimtis” ir sistemą pertvarkyti būtent taip, kad labiausiai nepatenkintos liktų arčiausiai bendruomenės esančios rajonų ligoninės (joms nebus leista teikti sudėtingesnių paslaugų) bei įtakingiausi sveikatos sistemos dalyviai - respublikinės ligoninės (joms nebus leista teikti paprastesnių paslaugų). Todėl sveikatos sistemos pasipriešinimas numatomai pertvarkai bus labai stiprus.
Dar vienas pertvarkos tikslas, kuris tiesiogiai neįvardijamas, bet akivaizdus, - tai gydytojų skaičiaus mažinimas. Metmenyse teigiama, kad reikia padidinti slaugytojų skaičių ir jų vaidmenį, o tai pareikalaus papildomų finansinių lėšų, įskaitant ir slaugytojų atlyginimų pakėlimui. Be to, teigiama, kad “didėjant įkainiams už paslaugas, didės medikų darbo užmokestis”. Tačiau turint omenyje, kad tiek šiuo metu, tiek artimiausioje ateityje sveikatos sistemos finansavimas vargu ar padidės bent kiek ženkliau, vienintelis būdas padidinti paslaugų įkainius - paslaugų kiekio sumažinimas. Tą patį galima pasakyti ir apie gydytojų atlyginimų augimą. Jis galimas, nedidėjant finansavimui ir mažėjant paslaugų (augant įkainiams), tik mažinant darbuotojų skaičių. Todėl numatomos reformos sukels ne tik pertvarkomų įstaigų, bet net ir įstaigų gydytojų, kurie bus atleisti, nepasitenkinimą.
Bet gal numatomos reformos naudingos būtent tiems, kam sveikatos sistema ir yra skirta - pacientams bei gyventojams ir, kaip teigiama SAM matmenyse, “mažėjant eilėms, išgyvendinant nelegalius mokėjimus, gerėjant gydymo kokybei didės visuomenės pasitenkinimas ir pasitikėjimas sveikatos sistema”?
SAM metmenyse numatomas dar vienas reformų tikslas “pokyčius įgyvendinti… per paslaugų pirkimą (finansavimą)”. O tam įgyvendinti reikės “atlikti mokslinę analizę, kiek kokių paslaugų artimiausiais metais reikės kiekviename regione” bei “kiekvienai paslaugai nustatyti objektyvius ir pagrįstus teikimo kriterijus”. Ir remiantis tokia analize organizuoti paslaugų pirkimus. Visų pirma vertėtų atkreipti dėmesį, kad tokias analizes atlikti gana sudėtinga ir brangu, ir net labai turtingos valstybės nelabai skubėtų tam skirti pinigų. Tad tikėtis gerų rezultatų pas mus per mėnesį ar du vargu ar galima.
Todėl, remiantis aukščiau paminėtomis problemomis, galima padaryti šias išvadas:
- sumažėjus stacionarinių paslaugų sąrašui rajonų ligoninėse, pablogės paslaugų prieinamumas, bet ne dėl to, kad regioninės ligoninės neturės pajėgumų, o dėl to, kad dalis pacientų dėl būtinumo važiuoti toliau gali atsisakyti gydymo paslaugų iš viso, nes brangiau kainuos nuvykti į ligoninę (jei reikės važiuoti patiems) ir, be to, lankyti artimuosius bus taip pat brangiau (dar reikia atkreipti dėmesį, kad lankydami artimuosius mes iš dalies pageriname ir pacientų maitinimą, o dažnai ir slaugą…);
- sumažėjus paslaugų ir gydytojų skaičiui (dėl siūlomų didesnių įkainių ir gydytojų atlyginimų) sumažės paslaugų prieinamumas, bus ilgesnės laukimo eilės, tai reiškia išaugs, o ne sumažės, kaip teigiama metmenyse, neoficialūs mokėjimai.
Apibendrinant galima padaryti išvadą, kad siūlomos reformos papiktins tiek gydytojus, tiek pacientus ir akivaizdu, kad per gydytojo paciento kontaktą šis nepasitenkinimas bus dar labiau eskaluojamas. Gydytojai tuo pasinaudos keldami pacientų nepasitenkinimą SAM ir jos siūloma reforma. Tai yra nepasitenkinimas reformomis atsisuks prieš pačius reformų iniciatorius.
Ar tikrai perdaug ligoninių?
Gal Sveikatos apsaugos ministerijai protingiausia būtų nedaryti nieko, o laukti, kaip krizinėje situacijoje sveikatos sistema susireguliuos pati ir išliks stipriausieji? Deja, tokiu atveju sveikatos sistemoje gal išlikti ne tie paslaugų teikėjai, kurie yra reikalingiausi visuomenei.
Ką gi reikėtų daryti, kad Lietuvos sveikatos sistema ne tik kad nesužlugtų, bet galėtų sėkmingai vystytis?
Bet kokia gyvybinga tęstinumo aspektu socialinė sistema gali egzistuoti tik esant efektyviam atgalinio ryšio mechanizmui tarp vadovų ir vadovaujamųjų. Tai yra tik esant efektyviam savireguliacijos mechanizmui. Kaip pavyzdį efektyviai funkcionuojančio mechanizmo su grįžtamuoju ryšiu, galima pateikti žmogų. Jei į mūsų smegenis neateitų skausmo signalas iš sužalotos galūnės, galėtume nukraujuoti ir numirti. Skausmas, kaip grįžtamojo ryšio signalas, verčia rūpintis skaudama galūne ar organu. Visuomeninėje praktikoje žinomi du tokie savireguliaciniai, grįžtamojo ryšio pagrindu veikiantys mechanizmai - tai demokratija ir rinka.
Rinkos mechanizmų taikymas sveikatos sektoriuje dėl daugelio priežasčių (didelės paslaugų kainos, informacijos asimetrija ir kt.) yra gana ribotas. Todėl reikia pagalvoti, ar negalima pritaikyti demokratijos mechanizmo efektyvesniam sveikatos sistemos valdymui. Turima omenyje visuomenės pritraukimą priimant svarbiausius sveikatos sistemos finansavimo ir prioritetų parinkimo sprendimus. Tik visuomenei ir pacientams pamažu tampant paslaugų sveikatos sistemoje užsakovais, o paslaugų teikėjams, ligonių kasoms ir SAM tampant vykdytojais, galima iš esmės pertvarkyti sistemą, kad ji atitiktų visuomenės, o ne paslaugų teikėjų interesus.
Pamėginkime paanalizuoti stacionarinių paslaugų apimčių mažinimo tikslą iš paslaugų vartotojų - pacientų ir gyventojų intereso - pusės. Ar yra ir kokia būtų nauda geresnės gyventojų sveikatos požiūriu?
Iš pradžių paanalizuokime, kaip mūsų sveikatinimo sistemoje atsižvelgiama į pacientų interesus. Paprastai akcentuojama, kad reikia pagerinti paslaugų prieinamumą, kokybę ar išplėsti paslaugų sąrašą. Tai labai svarbūs sveikatos sistemos funkcionavimo rodikliai, bet ar jie yra patys svarbiausi pacientams? Vargu, nes pagrindinis dalykas, ko nori pacientai, - pasveikti. O ko gi nori sveiki šalies gyventojai? Jie nori būti sveiki ir nesusirgti. Todėl apžvelgdami sveikatinimo sistemą paklausos aspektu, norėtume kalbėti apie ją kaip visumą, apimančią tiek gyventojų interesą būti sveikiems, tiek pacientų poreikį gauti tinkamą gydymą susirgus.
Gyventojų ir pacientų poreikius padeda įvertinti mirtingumo, sergamumo ir invalidumo rodikliai, arba išvestinis vidutinės gyvenimo trukmės rodiklis. Nuo 2004 m. Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžetas asmens sveikatos priežiūros paslaugoms kompensuoti Lietuvoje išaugo daugiau nei 2 kartus, o vidutinė gyvenimo trukmė per tą patį laikotarpį sumažėjo daugiau nei vieneriais metais. Kodėl taip atsitiko, kad net ženkliai augant finansavimui jau pasiekėme rekordą tapdami mirtingumo lyderiais visoje Europos Sąjungoje? Gal finansavome ne tas sritis, kurias reikėjo? Jei pažvelgtume, kaip pasikeitė paslaugų finansavimo procentinė struktūra per šį laikotarpį, pamatytume, kad santykinis stacionarinių paslaugų finansavimas jau pradedant nuo 2000 m. nuolat mažėja, o nuo 2005 m. pastebimas ženklesnis ambulatorinių ir slaugos paslaugų augimas. Tai yra visuomeninio finansavimo pokyčiai, nors ir nelabai kardinaliai, atitiko deklaruojamus sveikatos politikos prioritetus. O vidutinė gyvenimo trukmė vis tiek per šį laikotarpį sumažėjo. Ar tai galėjo būti susiję su nepakankamai radikaliai pertvarkyta ligoninių struktūra, jei mes deklaruojame naujuose SAM metmenyse, kad tai yra vienas pagrindinių naujosios reformos prioritetų?
Pažvelgus į Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir EUROSTAT statistiką galima pamatyti, kad šalyse, kur vidutinė gyvenimo trukmė ilgesnė nei Lietuvoje, stacionarinių paslaugų apimtys ir ligoninių tinklo dydis labai skiriasi. Pavyzdžiui, tiek Kipre, tiek Suomijoje, kuriose gyvenimo trukmė1 (Kipre VGT - 80 m., Suomijoje - 79 m.) ženkliai didesnė nei Lietuvoje (VGT - 71 m.), ligoninių skaičius 100 tūkst. gyventojų yra didesnis nei Lietuvoje. Ligoninių lovų skaičius 100 tūkst. gyventojų Vokietijoje (VGT - 80 m.) didesnis nei Lietuvoje. Hospitalizacijų skaičius 100 gyventojų Austrijoje (VGT - 80 m.), Suomijoje ir Rumunijoje (VGT -73 m.) didesnis nei Lietuvoje. Chirurginių operacijų, 100 tūkst. gyventojų atliekamų stacionaruose, yra daugiau Austrijoje, Vengrijoje (VGT - 73 m.), Suomijoje, Danijoje (VGT - 79 m.), Rumunijoje ir Belgijoje (VGT - 79 m.). Vidutinė gydymosi stacionare trukmė Lietuvoje yra trumpesnė nei Prancūzijoje (VGT - 81 m.), Nyderlanduose (VGT - 80 m.), Čekijos Respublikoje (VGT - 77 m.), Vokietijoje ir Suomijoje. Lovos užimtumo procentas Lietuvoje yra artimas ES vidurkiui, bet aukštesnis nei Čekijos Respublikoje, Portugalijoje (VGT - 79 m.), Suomijoje ir Vokietijoje.
Kaip matome iš statistikos, daugelyje šalių, kur įvairūs stacionaro išteklių ir veiklos rodikliai blogesni nei Lietuvoje, pagrindinis sveikatos rodiklis - vidutinė gyvenimo trukmė, geresnis nei Lietuvoje. Todėl teigti, kad reformavus (sumažinus) ligoninių sistemą tikrai pagerės gyventojų sveikata (jei mes to siekiame) vargu ar galima.
Vidiniai sistemos rezervai
Tačiau, jei pamėginsime įvertinti, kaip su hospitalizacijų skaičiumi gali būti susiję kai kurie išvengiamo mirtingumo ir sergamumo rodikliai, galime rasti argumentų ne tik stacionaro reformoms vykdyti. Pradėkime nuo hospitalinių infekcijų, apie kurias Lietuvoje mes gana mažai kalbame, nors daugelyje išsivysčiusių užsienio šalių apie tai diskutuojama kaip apie labai rimtą problemą. Remiantis įvairiais neseniai atliktais tyrimais JAV, Švedijoje, Didžioje Britanijoje ir ES, nuo 8 iki 12 proc. hospitalizuotų pacientų suserga dėl hospitalinių infekcijų ar patiria kitų sveikatos problemų dėl gydymosi stacionare.
Remiantis ES atliktu tyrimu2, vertinama, kad per metus ES šalyse dėl hospitalinių infekcijų suserga apie 4,1 mln. pacientų, tiesiogiai dėl to miršta apie 37 tūkst. asmenų, o dar apie 110 tūkst. miršta dėl to, kad hospitalinės infekcijos tam turėjo įtakos. Darant prielaidą, kad mūsų ligoninėse situacija nėra blogesnė nei kitose ES šalyse ir įvertinus, kiek bendrasis mirtingumas Lietuvoje viršija ES vidurkį, galima apskaičiuoti, kad pas mus kasmet tiesiogiai dėl hospitalinių infekcijų turėtų mirti daugiau kaip 400 asmenų ir daugiau nei 1200 mirčių hospitalinės infekcijos turėtų įtakos. Manoma, kad iki 30 proc. hospitalinių infekcijų galima išvengti. Todėl, jei pasisektų sumažinti bent 10 proc. hospitalinių infekcijų Lietuvoje, tai reikštų, kad per metus galima išgelbėti nuo mirties apie 150 pacientų. Kaip tai padaryti, ar pertvarkant stacionarų tinklą ir mažinant hospitalizacijų skaičių, ar gerinant tvarką pačiose ligoninėse, tai jau antraeilis dalykas. Bet žvelgiant iš paciento perspektyvos tikslas tampa labai paprastas ir aiškus - mažinti mirtingumą ir susirgimų stacionarinėse gydymo įstaigose skaičių dėl hospitalinių infekcijų, o ne “racionalizuoti stacionarinių paslaugų teikimą”, “gerinti paslaugų prieinamumą”, “didinti paslaugų įkainius ir medikų atlyginimus”, kaip siūloma daugelyje sveikatos reformas siūlančių dokumentų.
Dar vienas išvengiamo mirtingumo faktorius - medikų klaidos (malpractice, angl.). Skaičiuojama, kad JAV iki 100 tūkst. pacientų per metus miršta dėl šios priežasties ir daugiau nei 1,3 mln. pacientų padaroma žala. Jei galvotume, kad Lietuvoje sveikatos sistema funkcionuoja ne ką blogiau nei JAV ir neatsižvelgtume į mirtingumo rodiklių skirtumus, pas mus kasmet dėl medikų klaidų mirtų per 1000 pacientų, o žala būtų padaroma daugiau nei 14 tūkst. asmenų. Be to, JAV atliktuose tyrimuose teigiama, kad pacientai dėl žalos atlyginimo dažniau skundžiasi dėl ambulatorinės, o ne stacionarinės chirurgijos paslaugų. Kiek galima sumažinti išvengiamą mirtingumą ir kitą pacientams padaromą žalą dėl medikų klaidų, sunku įvertinti, kadangi šiuo klausimu Lietuvoje nėra daug statistinės informacijos. Bet platesnės diskusijos šia tema galėtų būti naudingos tiek medikų visuomenei, tiek pacientams (o gal tokios diskusijos net sumažintų paslaugų poreikį ir be jokių reformų?). Be to, reikėtų atkreipti dėmesį, kad skubotas stacionarų pertvarkymas ir dienos chirurgijos paslaugų plėtra gali ne tik nesumažinti neigiamų pasekmių pacientų sveikatai, bet net jas padidinti.
Pabaigai dar keli klausimai pamastymui:
- Kodėl, per pastaruosius 3-4 metus mirtingumas nuo kepenų ligų ir kepenų cirozės išaugo daugiau nei dvigubai ir priartėjome prie ES lyderių Vengrijos ir Rumunijos?
- Kodėl pas mus miršta tiek daug darbingo amžiaus žmonių nuo įvairiausių išvengiamų mirties priežasčių? Tai yra, kodėl pas mus miršta daugybė žmonių nuo ligų, kurias kitose šalyse lengvai ir pakankamai seniai gydo ir kurių gydymui nereikia nei labai sudėtingų technologijų ar labai aukštos kvalifikacijos?
Gal vietoje to, kad siūlytume gerinti paslaugų prieinamumą, kokybę, plėtotume ambulatorines paslaugas ar restruktūrizuotume ligonines, pagalvokime, kaip pertvarkyti sistemą, kad sumažėtų išvengiamas mirtingumas ir sergamumas? Gal tai padėtų ir sveikatos sistemą šiek tiek pigiau reformuoti, nes nupirkti tomografų ar nusisamdyti aukščiausios kvalifikacijos gydytojus specialistus kiekvienam rajonui gana brangoka…
Be abejo, pertvarkyti sveikatos sistemą taip, kad ji įgautų daugiau grįžtamojo ryšio ir savireguliacijos elementų gali užtrukti ilgai. O esant dabartinei krizinei situacijai norisi greitų ir efektyvių spendimų, tokių, kaip atrodytų, siūloma metmenyse. Bet ar tikrai jie efektyvūs ir kam? Ar tikrai juos galima greitai įgyvendinti, turint omenyje aukščiau išvardintas problemas ir galimą pasipriešinimą? Vargu. Greičiausiai bus sugaišta daugybė laiko sveikatos sistemos specialistams ir politikams diskutuojant bei žongliruojant medicininiu ir kitokiu techniniu žargonu apie paslaugų prieinamumą, efektyvumą ir panašius dalykus, o šalies gyventojų vidutinė gyvenimo trukmė ir toliau išliks viena blogiausių Europos Sąjungoje. 1 WHOSIS: http://apps.who.int/whosis/data/Search.jsp?countries=%5bLocation%5d.Members
2 MEMO/08/788. Brussels, 15 December 2008. Questions and Answers on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections.
|
