„Į sveikatą!“ ar „Už ligoninių skyrių uždarymą!“

Aktualijos

Įdomūs Faktai

Kaip skirstysime pinigus?

Tam davė, tam davė, o tam ne, nes nebeliko – pagal tokį principą gydymo įstaigoms iki šiol buvo skirstomi Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto pinigai....

/aktualijos/aktualijos/40/1031.html

Ligoninių vadovai pripažįsta, kad sunkmečiu priversti taupyti ir ligonių maistui. Nors, tenka pastebėti, kad šiai sričiai išlaidos braukiamos paskiausiai, o ne pirmiausiai, todėl bado dietos stacionaruose gulintiems ligoniams dar nereiktų ...

/aktualijos/aktualijos/40/683.html

Ar teks rezidentams patiems sau mokėti...

5 milijonai litų sumažinus lėšų, skiriamų rezidentų atlyginimams, jaunieji gydytojai nuogąstauja, kad nevykdant jokių kompleksinių reformų, kai kuriems rezidentams gali tekti patiems mokėti sau ...

/aktualijos/aktualijos/40/424.html

http://www.lsveikata.lt/components/com_gk2_photoslide/images/thumbm/59112048__3_1_copy.jpg

http://www.lsveikata.lt/components/com_gk2_photoslide/images/thumbm/21764833__3_3.jpg

http://www.lsveikata.lt/components/com_gk2_photoslide/images/thumbm/73989023__3_1.jpg

Kaip skirstysime pinigus?

...

Gydymas badu – ne išeitis

...

Ar teks rezidentams patiems sau mokėti..

...

„Į sveikatą!“ ar „Už ligoninių skyrių uždarymą!“

Penktadienis, 25 Rugsėjo 2009 10:10

Reformos tikslai
Kaip jau minėta daugelio autorių, sveikatos sistemą galima reformuoti “iš viršaus” (kartais labai greitai, bet nebūtinai gerai), arba “iš apačios”, pavyzdžiui, laukiant, kol natūraliai susiformuos kokie nors dariniai ir tarpusavio santykiai, o tik po to juos teisiškai įforminti. Toks kelias gana lėtas, o lėtam persitvarkymui, kaip visada, nėra laiko. Todėl dažnai ir “iš apačios” mėginama viską pertvarkyti greitai. Pats greičiausias ir blogiausias pertvarkos iš apačios būdas - revoliucija, ko dabartinėje situacijoje nenorėtų niekas. Bet, kita vertus, greitas, kartais irgi “revoliucines”, reformas “iš viršaus” stabdo tiek nepakankama valdžioje esančių politikų patirtis, tiek įvairių interesų grupių konfliktai.Kodėl gi tiek daug problemų ir nesusikalbėjimo vykdant reformas?

Gediminas Černiauskas, M.Romerio universiteto docentas
Romualdas Buivydas, Sveikatos ekonomikos centro direktorius

Vienas galimų atsakymų, kad pertvarkome ne tai, ką reikia. Paimkime paprastą palyginimą su automobiliu. Šiuo metu visos mūsų diskusijos apie reformas palyginamos su ginčais apie tai, kaip geriau iš esmės pertvarkyti automobilį. Bet juk automobiliai gali būti skirtingi. Tai priklauso nuo to, KAM MUMS JŲ REIKIA - važiuoti į kelionę per pelkę ar dykumą, ar tik pasivažinėti greitkeliu. Todėl ir nesusikalbame. Norint surasti bendrą kalbą, reikia pakeisti požiūrį į sveikatos reformas ir pamėginti ne sistemą reformuoti, o siekti sveikatinimo tikslų įgyvendinimo tam pertvarkant sveikatos sistemą.
Ar įmanoma suformuluoti teiginius, kurie taptų pagrindinėmis sveikatos sistemos pertvarkos, siekiant sveikatinimo tikslų įgyvendinimo, gairėmis? Ne tik galima, bet tokie teiginiai kartojami vos ne kiekvieną dieną, deja, vertinant juos daugiau kaip šūkius, o ne kaip tikruosius reformos tikslus, nes jie atrodo nelabai susiję su realiu gyvenimu.
Vienas tokių tikslų galėtų būti labai paprastas, pavyzdžiui, per artimiausius 10 metų pailginti kokybiško tikėtino gyvenimo trukmę ne mažiau nei 5 metais. Tam reikėtų sumažinti gyventojų išvengiamą mirtingumą, sergamumą ir invalidumą. Šis tikslas būtų gerai suprantamas visuomenei, skatintų veikti pakankamai greitai, be to, remtųsi visuomenės palaikymu ir spaudimu tiek politikams, tiek paslaugų teikėjams. Atviras kalbėjimas taip pat ženkliai sumažintų interesų konfliktus, pavyzdžiui, prašant investicijų gydymo įstaigos ieškotų ne asmeninių ryšių tarp politikų, o pagrįstų, kaip numatomos investicijoms lėšos prisidės mažinant išvengiamą mirtingumą ar invalidumą.
Visuomenės įtraukimui į sveikatos sistemos valdymą (t.y. stipraus grįžtamojo ryšio sveikatos sistemoje sukūrimui), kaip ir idealios rinkos atveju, būtinos dvi sąlygos: racionalumas ir informuotumas priimant sprendimus. Tik racionaliai mąstantys ir gerai informuoti asmenys, bendruomenės ar visuomenė gali priimti visai visuomenei naudingus ir teisingus sprendimus.
Tačiau žinant sveikatos sektoriaus specifiką, kyla klausimas, ar gali paslaugų vartotojai - pacientai būti tiek racionalūs, tiek gerai informuoti, jei net patys gydytojai gerai išmano tik savo specifinę sritį? Vargu. Todėl sveikatos sistemos valdyme kiek galima daugiau turėtų dalyvauti būtent gyventojai. Visuomenė gali būti gerai informuota ir visuomenė gali būti racionali stabilioje situacijoje. Visuomenę per įvairius mechanizmus įtraukti priimant sprendimus dėl socialiai svarbių (įskaitant ir sveikatinimo) klausimų įvairiose šalyse mėginama gana senai. Pavyzdžiui, steigiant vadinamus “gyventojų prisiekusiųjų teismus”, kuriuose žmonės atlieka prisiekusiųjų teismo atstovų funkcijas vertindami, kurį alternatyvų problemos (rekomendacinio pobūdžio) sprendimą pasirinkti.
Kita vertus, ir pacientai, nors ir būdami nelabai objektyvūs ir racionalūs, taip pat gali dalyvauti priimant sprendimus sveikatos sistemoje. Ypač pacientų vaidmuo yra svarbus gydymo rezultatui pasiekti, bet tam, kad gydymas būtų efektyvus, būtina, kad pacientai pasitikėtų sistema ir medikais. Deja, visuomenės pasitikėjimas sveikatos sistema per dešimtmetį, nors ir nelabai ženkliai, bet vis dėlto sumažėjo.

Kaip reformuoti?
Pradžioje dar keli teoriniai pasamprotavimai dėl sąvokų. Negatyviąja prasme pertvarką “iš viršaus” galima suprasti dvejopai - pavyzdžiui, taip, kad reformas daro sistemą valdančiosios struktūros nelabai derindamos savo veiksmus su tais, kuriuos ši pertvarka palies. Kitas aspektas - prievartinis diegimas kitų šalių patirties ar modelių, neatsižvelgiant į tai, kad kiekviena šalis yra unikali. Tarkime, kokios nors Afrikos kontinento šalies sveikatos ministras nutaria šalyje įdiegti norvegišką sveikatos sistemos modelį arba Lietuvos sveikatos sistema mėginama pertvarkyti pagal Amerikos modelį. Norėti galima, bet, kaip sakoma, būtų gerai, kad norai sutaptų su galimybėmis…
Pertvarka “iš apačios” suprantama dar įvairiau. Pavyzdžiui, p. E.Varnauskas straipsnyje (“Lietuvos sveikata”, Nr. 36, 2009 m.”Sveikatos apsaugos reforma turi pavykti”), tai supranta kaip praktikuojančių gydytojų tarybos kontrolę ir rekomendacijas sveikatos sistemos administratoriams, siekiant, kad reforma vyktų gerai. Bet kyla klausimas, ar tikrai praktikuojantys medikai, kiek bebūtų pasišventę Hipokrato priesaikai, yra būtent tie, kurie, bent jau esant dabartinei paslaugų teikimo ir apmokėjimo sistemai, suinteresuoti pertvarkyti sveikatos sistemą “iš apačios” taip, kad gyventojai būtų sveiki. Medikai yra sistemos dalis ir būdami paslaugų teikėjai - jie yra suinteresuoti gydyti.
Mąstant apie reformas “iš apačios”, reikėtų jas suprasti kaip sveikatos sistemos pertvarką, kuri atitiktų pacientų ir gyventojų poreikius. Tai yra, reformų varomoji jėga turėtų būti tai, ko nori visuomenė. Šis teiginys irgi, deja, gali būti suprantamas skirtingai. Pavyzdžiui, kaip idealų pacientų ir gyventojų poreikių sveikatos sektoriuje tenkinimo mechanizmą galima siūlyti rinkos modelį. “Leiskime rinkai sureguliuoti pacientų poreikius su jų finansinėmis galimybėmis ir tada biurokratai turės mažiau galimybių prastų reformų vykdymui”, - pasiūlytų rinkos modelio šalininkai. Tačiau rinkos tikslas - maksimizuoti paslaugų teikimą esant minimaliems kaštams. Nors iš dalies tai atitiktų tiek pacientų, tiek medikų interesus, deja, tai nėra tikrasis šalies gyventojų interesas. Ko gero, pagrindinis visuomenės interesas šioje srityje - būti sveikiems, nesirgti ir todėl gyventojams gydymo paslaugų nesinorėtų gauti iš viso. Gydymo paslaugų reikia tik pacientams ir sveikatos sistemai. Todėl galima teigti, kad rinkos mechanizmai, skatinantys vartojimą, taip pat ne visai tinka sveikatos sistemos pertvarkai “iš apačios” vykdyti.
Idealizuotas pertvarkos “iš apačios” variantas reikštų, kad sveikatos sistema turi būti pertvarkoma atsižvelgiant į pagrindinį gyventojų poreikį - būti sveikiems.
Bendrieji sveikatinimo tikslai yra neatsiejami nuo sveikatos sistemos valdymo gerinimo tikslų: visuomenės informuotumo sveikatinimo klausimais ir pasitikėjimo sveikatos sistema bei medikais didinimo. O vienu artimiausiu trumpalaikių tikslų galėtų tapti stabilumo sveikatos sistemoje užtikrinimas. Užtikrinus visuomenės sveikatinimo ir sistemos valdymo gerinimo tikslų suderinamumą, tikėtina, kad reformos taptų efektyvios ir būtų galima daryti racionalius sprendimus sveikatos sektoriuje.
Šiuo metu siūlomas reformas šalyje reikėtų vertinti būtent atsižvelgiant į anksčiau suformuluotus sveikatinimo ir sistemos valdymo tikslus ir užduoti kelis klausimus.
Kaip įgyvendinus reformas:
* padidės tikėtina kokybiško gyvenimo trukmė (sumažės mirtingumas, sergamumas ir invalidumas)?
* pasiseks efektyviau įtraukti visuomenę ir pacientus atstovaujančias organizacijas į aktualių, strateginių sveikatos problemų sprendimą?
* pasiseks stabilizuoti kriziniu laikotarpiu sveikatos sistemoje galinčią atsirasti suirutę?
* pasiseks pagerinti visuomenės informuotumą ir pasitikėjimą sveikatos sistema ir medikais?
Jei siūlomos reformos tikrai atitinka minėtus sveikatinimo bei sistemos valdymo tikslus ir tikrai nedestabilizuos situacijos sveikatos sektoriuje - užsiraitokime rankoves ir pirmyn… Bet būtų gerai, kad kas nors iš reformų šalininkų visų pirma mus tuo įtikintų. O jei vis dėlto tokių argumentų šiuo metu sunku surasti, tai ar nevertėtų neskubėti įgyvendinti minėtas reformas ir visas pastangas skirti sveikatos sistemos stabilumui šiuo kriziniu laikotarpiu palaikyti?
Siekiant, kad aukščiau pateikti teroriniai samprotavimai neliktų tik teorija, buvo paanalizuota viena svarbi sveikatos sistemos sritis, kuri tikrai turi didelę reikšmę mažinant gyventojų mirtingumą ir invalidumą - greitosios medicinos pagalbos (GMP) sistema. Pateikiame pagrindines analizės išvadas.

Apie būtinąją pagalbą ir GMP remiantis statistika
Palyginus su ES vidurkiu nuo 2000 m. mirtingumo rodikliai Lietuvoje nuolat augo ir pavyzdžiui, 2007 m. ES vidutinį mirtingumą pagal visas pagrindines ligų grupes viršijo 1,7 karto (25-64 m. amžiaus grupėje - 2,5 karto), mirtys nuo kraujotakos sistemos ligų ES vidurkį viršijo 2,2 karto (25-64 m. amžiaus grupėje - 3,1 karto), nuo širdies infarkto - 3,57 karto, nuo cerebrovaskulinių ligų -2 kartus, nuo kepenų cirozės - 3 kartus (25-64 m. amžiaus grupėje - beveik 3,9 karto), o nuo išorinių mirties priežasčių - net 3,67 karto (25-64 m. amžiaus grupėje - 4,87 karto). Kaip galima matyti iš statistikos, bendrasis mirtingumas Lietuvoje auga būtent tose ligų kategorijose ir amžiaus grupėse, kur mirtingumo galima išvengti. Kai kurių iš šių mirčių galima išvengti keičiant gyvenimo būdą, gerinant ligų prevenciją. Tačiau nemažą dalį mirčių, tokių kaip mirtys nuo kraujotakos sistemos ir cerebrovaskulinių ligų ypač darbingojo amžiaus grupėje, kas sudaro apie 66 proc. visų mirčių, padėtų išvengti efektyviai funkcionuojanti būtinosios medicininės pagalbos sistema.
Efektyvi būtinosios pagalbos sistema turi užtikrinti paslaugų prieinamumą visiems, kam tokios pagalbos reikia, ir turi apimti tiek ikistacionarinę (PSP, GMP, įskaitant transportavimą), tiek stacionarinę pagalbą. Visi sistemos elementai yra būtini ir turi funkcionuoti darniai, kaip vieninga sistema.
1995-2008 m. įvykę pokyčiai GMP paslaugų sistemoje vertintini nevienareikšmiškai. 2001-2002 m. rengiant GMP paslaugų teikimo koncepciją buvo analizuojami du skirtingi greitosios pagalbos paslaugų teikimo modeliai, kurių pagrindinis skirtumas tas, ar gydytojas vyksta pas pacientą (FGS - Franco-German Emergency Medical Services System), ar pacientas vežamas pas gydytoją (AAS - Anglo-American Emergency Medical Services System). 2002 m. patvirtintoje GMP paslaugų teikimo koncepcijoje buvo iš dalies orientuojamasi į antrąjį variantą. Tikėtasi, kad greitai įkūrus bendrosios pagalbos centrus (BPC) ir pagerinus dispečerinės darbą, o taip pat sumažinus gydytojų skaičių (tuo pačiu ir laiką, sugaištamą paciento namuose ar įvykio vietoje), GMP paslaugos ne tik atpigs, bet ir sutrumpės GMP brigadų atvykimo laikas. Deja, tiek BPC steigimas ir dispečerinių darbo perorganizavimas, tiek visa GMP reforma užstrigo. Sunku būtų pateikti vieną pagrindinę GMP reformos nesėkmės priežastį, kai kas mano, kad kaltas sunkus tarpinstitucinis susikalbėjimas kuriant Bendrosios pagalbos skambučių centrus, ar nepakankamai gerai parengti GMP sistemos funkcionavimą reglamentuojantys dokumentai, kiti kaltina nepakankamą aprūpinimą materialiniais ištekliais, ar prastą GMP personalo rengimą. Kaip ten bebūtų, analizuojant paskutiniųjų metų statistiką, susidaro įspūdis, kad skubios pagalbos sistemos funkcionavimas prastėja.
2000-2008 m. laikotarpiu mažėjant personalo ir ypač specializuotų gydytojų brigadų skaičiui GMP sistemoje, ne tik ženkliai sumažėjo teikiamos pagalbos apimtis, bet ir išaugo besikreipiančiųjų GMP pagalbos skaičius, kuriems buvo atsakyta arba jie atsisakė tokios pagalbos. GMP pagalba - santykinai brangus paslaugų teikimo būdas. Trūkstant lėšų didinti personalo atlyginimams bei padidėjus vienos brigados aptarnaujamų gyventojų skaičiui, GMP dispečerinės, tikėtina, pradėjo riboti GMP brigadų išvykimus pas pacientus dėl neūmių sveikatos sutrikimų (tai yra, dėl paslaugų, kurias, jų manymu, galėtų teikti PSP grandis). Nors tokia pertvarka (neskubių iškvietimų ribojimas) atitinka 2002 m. patvirtintos GMP sistemos reformos kryptis, tačiau dėl to, kad PSP grandis (įskaitant ir šeimos gydytojų instituciją) netapo pakankamai pajėgi užtikrinti neatidėliotinos pagalbos teikimą 24 val. per parą, gyventojų nepasitenkinimas GMP paslaugomis didėja.
Tačiau reikia atkreipti dėmesį į dar vieną labai svarbų aspektą. Pusiaukelėje sustojusi GMP reforma, kai iš vienos pusės norima mažinti gydytojų dirbančių GMP sistemoje skaičių (tiek dėl teorinių GMP modelio keitimo ketinimų, tiek siekiant taupyti GMP skiriamas lėšas), o iš kitos pusės nesukūrus alternatyvios struktūros, kuri galėtų efektyviai pakeisti gydytojų (ir specializuotų brigadų) paslaugas GMP sistemoje, galimai daro įtaką vis augančiam šalies gyventojų mirtingumui.
Buvo pamėginta įvertinti, ar yra koks nors ryšys tarp augančio mirtingumo ir GMP teikiamų paslaugų pokyčių pastaruoju laiku. Yra sakoma, kad ekonomika - mokslas, kuris domisi stimulais (paskatomis), o statistika padeda įvertinti, kaip žmonės reaguoja į tuos stimulus. Statistikoje ryšiui tarp atskirų duomenų sekų nustatyti naudojama vadinamoji koreliacija arba koreliacijos koeficientas. Koreliacinis ryšys nusako tik tikimybę, kad yra priežastinis ryšys tarp atskirų požymių. Toliau pateikiamoje GMP veiklos analizėje nesiekiama galutinių išvadų, o bandoma įvertinti ryšį tarp paslaugų teikimo pokyčių ir išvengiamo mirtingumo.
Koreliacijos koeficientas tarp 2000-2008 m. laikotarpiu augančio gyventojų mirtingumo ir per tą patį laikotarpį sumažėjusio GMP paslaugų teikimo (GMP brigadų išvykimų skaičius pas pacientus) gana aukštas ir siekia (-) 0,717 (atvirkštinė koreliacija), o ryšys tarp mirtingumo bei atsakymų ir atsisakymų išvykti pas pacientus (daugiausiai dėl ūmių susirgimų ir būklių) dar didesnis - (+) 0,935 (tiesioginė koreliacija). Pastebėtina kad augant šalyje mirtingumui (logiška manyti ir blogėjant kitiems sveikatos rodikliams), remiantis turima statistika, didėja ne tik atsakymų ir atsisakymų vykti pagal iškvietimus, bet mažėja ir pačių iškvietimų skaičius. Vienas galimų paaiškinimų galėtų būti toks, kad vis daugiau pacientų vyksta į ligoninių priėmimo skyrius nuosavu transportu ir statistikoje tai neatsispindi.
Tačiau galimas ir kitas variantas - nelabai korektiškai vedama gyventojų kreipimųsi į GMP apskaita.
Pastebimas dar vienas stiprus ryšys - tarp gyventojų mirtingumo ir GMP brigadų nuvežtų į stacionarus pacientų skaičiaus - koreliacija tiesioginė - (+) 0,79. Atrodytų, kad toks ryšys gana logiškas tiek dėl vis blogėjančios gyventojų sveikatos, tiek dėl vis mažesnio gydytojų brigadų skaičiaus, nes 2000-2008 m. laikotarpiu į ligonines nuvežamų pacientų skaičius išaugo beveik 7 proc. Tačiau per tą patį laikotarpį hospitalizuotų pacientų skaičius sumažėjo 30 proc. ir 2008 m. hospitalizuojama tik apie 46 proc. atvežtų pacientų (2000-iais metais hospitalizuojamų GMP atvežtų pacientų skaičius siekė beveik 70 proc.). Galima daryti išvadą, kad arba priėmimo skyriuose suteikiama vis efektyvesnė ambulatorinė pagalba arba atvežami vis lengviau sergantys pacientai (kas prieštarauja pastaruoju metu augančio mirtingumo tendencijai). Galimas ir kitas variantas, kad ligoninių pajėgumai bei ištekliai (materialiniai, žmogiškieji, vadybiniai ar finansiniai) tampa nepakankami tenkinti atvežamų pacientų poreikius ir būtent dėl šių priežasčių pacientai nehospitalizuojami.
Apibendrinant visus minėtus samprotavimus galima padaryti išvadą, kad 2000-2008 m. laikotarpiu GMP paslaugų, ypač specializuotų GMP brigadų teikiamų paslaugų mažėjimas, o iš kitos pusės lėtas BPC steigimas bei dispečerių veiklos pertvarkymas, nepakankama PSP grandies plėtra bei ligoninių priėmimo skyrių riboti pajėgumai susitvarkyti su augančiu GMP atvežamų pacientų srautu, gali turėti neigiamos įtakos siekiant sumažinti išvengiamą gyventojų mirtingumą Lietuvoje. Todėl reikėtų kuo skubiau apsispręsti, kurį GMP paslaugų teikimo modelį Lietuva nori ir gali įgyvendinti. Jei norime pacientus vežti pas gydytoją, reikia skubiai pertvarkyti ligoninių ir jų priėmimo skyrių darbą. O jei manome, kad tai šiuo metu per brangu ir norime pacientus gydyti įvykio vietoje, tuomet reikia didinti specializuotų GMP gydytojų brigadų skaičių ir jų teikiamų paslaugų apimtis bei jų aprūpinimą GMP automobiliais su atitinkama medicinos įranga. O galbūt galimas ir mišrus variantas - vienuose regionuose taikant vieną, o kituose kitą modelį. Dispečerinių pertvarka ir BPC kūrimas, taip pat labai svarbus darbas, tačiau neapsisprendus dėl GMP paslaugų teikimo modelio, tai gali būti visiškai neefektyvu.
Be abejo, tai tik prielaidos paremtos turima statistika ir jos analize. Labai norėtųsi, kad skubios pagalbos teikimo sistemos Lietuvoje atstovai pateiktų savo samprotavimus šiuo klausimu ir gal būt paneigtų šią nemalonią išvadą. Tačiau, jei minėta išvada bent iš dalies teisinga, tuomet sveikatos sistemos politikams skubios pagalbos reorganizavimas galėtų tapti viena skubiausių numatomų sveikatos sistemos reformos krypčių, kuri būtų svarbi tiek medikams, tiek mums visiems. Ši pertvarkos kryptis siūloma ne todėl, kad to nori politikai, paslaugų teikėjai ar dar kažkokios suinteresuotos grupės. Remiantis atlikta analize, yra tikimybė, kad to reikia visuomenei.
Ligoninių restruktūrizavimas bei sujungimai daugelyje Vakarų šalių buvo madingi prieš 20-30 metų, o vėliau pokalbiai šia tema pritilo, pamačius, kad dėl tokių reformų tikėtina gyvenimo trukmė neilgėja. Šiuo metu pasaulyje daugelis diskusijų yra susiję su tyrimais pagrįsta medicina ar valstybės politika gyventojų sveikatai per tokius veiksnius, kaip fizinio aktyvumo, sveikos mitybos, ar saugumo keliuose skatinimas.
Panašūs žingsniai jau daryti Lietuvoje. Pavyzdžiui, rimtai pradėjus spręsti avaringumo problemas Lietuvoje, 2008 m. keliuose žuvo 277 asmenimis mažiau nei 2007 m. O, jei pertvarkius GMP ir būtinosios pagalbos sistemą Lietuvoje pasisektų išgelbėti dar bent tiek pat gyvybių… Argi tai mažai?
Dažnai reformas Lietuvoje mėgstame pagrąžinti tarptautiniais žodžiais - privatizavimas, reorganizavimas, restruktūrizavimas, matyt, galvodami, kad visuomenei šie modernūs žodžiai bus priimtini. Ar tikrai tuos žodžius vartodami susimąstome, ko iš tikrųjų reikia Lietuvos gyventojams… Todėl straipsnio pavadinimą, būtų galima suprasti, kaip retorinį klausimą, kodėl keldami taurę, linkime vieni kitiems sveikatos, o ne sėkmingų sveikatos sistemos reformų.