Valstybinė ligonių kasa mini įkūrimo 20-metį. Šiai datai skirtoje konferencijoje girdėjosi daug panegirikos šios institucijos adresu. Vienas sveikatos sistemos įstatyminės bazės kūrėjų, Seimo Europos reikalų komiteto pirmininko pavaduotojas, Lietuvos socialdemokratų partijos frakcijos narys Vytenis Povilas Andriukaitis sako, kad džiaugtis nėra kuo: sveikatos paslaugų finansavimo sistema nutolo nuo pradinio modelio, o sveikatos draudimo principas iš viso prieštarauja Konstitucijai. 

- Kūrėte sveikatos sistemos teisinius pagrindus. Kokiu pagrindu buvo kuriama sveikatos paslaugų finansavimo sistema?

- Pirmiausia reikia prisiminti, kad 1992 metais priimta Lietuvos Respublikos Konstitucija nustatė konstitucinį reguliavimą sveikatos paslaugų teikimo srityje. Joje parašyta, kad įstatymas nustato nemokamos medicinos pagalbos teikimo valstybinėse gydymo įstaigose tvarką ir sąlygas.

Ši konstitucinė norma suponavo mišraus finansavimo modelio įvedimo galimybę, tačiau iš esmės remiantis biudžetiniu finansavimu. Tada mes nagrinėjome Skandinavijos, Vokietijos, Didžiosios Britanijos patirtį, ieškodami atsakymo, kaip įgyvendinti Lietuvos konstitucinę normą. Buvo akivaizdu, kad reikia pertvarkyti Semaškos tipo planinį biudžetinį finansavimą į lankstų mišrų finansavimą, kuris susidėtų iš biudžetinio finansavimo, papildomo (savanoriško) draudimo ir programinio finansavimo. Sutarėme, kad dalis medicininių paslaugų turi būti finansuojama iš biudžeto, finansavimas turi būti garantuotas ir tam nereikia jokių kaupiamųjų piniginių fondų. Buvau sudaręs medicininių sričių sąrašą, kurioms būtinas biudžetinis finansavimas. Tai vakcinacija, profilaktika, skubi terapinė, chirurginė ir akušerinė medicininė pagalba, vaikų gydymas ir kitos sritys. Visiškai akivaizdu, kad šioms sritims iš anksto turi būti numatyti resursai.

Tuo tarpu planinė terapija, chirurgija ir visos kitos planinės medicinos intervencijos turėjo būti finansuojamos  programiniu principu ir tą programinį finansavimą turėjo valdyti Valstybinė ligonių kasa. Bet kad planinė programa vyktų kas metai, ji turi būti planuojama priklausomai nuo biudžeto ir resursų, nes valstybė negali visko kompensuoti.

Pasaulio sveikatos organizacija nustatė, kad pirmiausia reikia finansuoti tas medicinos šakas, kurios mažina mirtingumą ir kur galima išties efektyviai panaudoti resursus. Tuo tarpu transplantacijos, brangios operacijos turi būti šiek tiek ribojamos, kadangi Lietuva nėra turtinga šalis.

- Bet finansavimo modelis nukrypo nuo pirminio varianto, neliko programinio finansavimo. Kaip vertinate tuos pasikeitimus?

- Steigiant Valstybinę ligonių kasą, numatėme, kad ji vykdys privalomą paslaugų programą, kuri turėtų būti planuojama kas metai.

Mes taip pat numatėme, kad Nacionalinė sveikatos taryba kartu su Sveikatos apsaugos ministerija privalo nustatyti sveikatos paslaugų prieinamumo, priimtinumo ir tinkamumo kriterijus. Tų kriterijų nėra iki šiol. Nei Nacionalinei sveikatos tarybai buvo suteikta pakankamai įgaliojimų, nei buvo suformuota tokia Valstybinės ligonių kasos valdymo struktūra, kuri galėtų tai įgyvendinti. Iš pradžių ligonių kasų taryba buvo sudaryta iš socialinių partnerių. Tik po to jau vėlesnių koalicijų vyriausybės Valstybinės ligonių kasos valdymą pasuko biurokratiniu keliu ir modelį iš dalies pakeitė.  

Dar blogiau tai, kad pamažu Valstybinės ligonių kasos programa buvo „privatizuota“. Programinis finansavimas turėjo būti skiriamas valstybiniam sektoriui, bet ne taip, kaip dabar, kai privatininkai sudarinėja sutartis kiek nori, ir niekas nepasako, kad šios paslaugos gali būti teikiamos valstybinėje ligoninėje. Jeigu jos teikiamos, tai kodėl jas reikia dubliuoti ir atiduoti pinigus į privatų sektorių? Taip valstybinio sektoriaus biudžetas tampa „skylėtas“. Į šią fundamentalią problemą neatsakyta. Kaip neatsakyta į tai, kad Seimas Nacionalinės sveikatos tarybos ir Sveikatos apsaugos ministerijos teikimu, turėtų kasmet tvirtindamas biudžetą patvirtinti priimtinumo, prieinamumo ir tinkamumo standartus, patvirtinti paslaugų apimtis, kad žmonės žinotų, kiek bus suteikta kokių paslaugų, kokia eilė, kaip finansuojama iš biudžeto ir t.t.

- Dabar teritorinės ligonių kasos gali laisvai sudarinėti sutartis ir su privačiais paslaugų teikėjais. Privačios gydymo įstaigos tikina esančios tokia pati nacionalinės sveikatos sistemos dalis, kaip viešosios ir biudžetinės, ir draudimas finansuoti reikštų diskriminavimą. 

- Tai yra netiesa. Noriu atkreipti dėmesį į oficialią konstitucinę doktriną, kaip Konstitucinis Teismas pasisakė dėl aukštųjų mokyklų. Konstitucijoje įrašyta - valstybinės aukštosios mokyklos. Vadinasi, jeigu jos yra valstybinės, tai joms lėšos turi būti numatytos biudžete. Konstitucinis Teismas aiškiai pasakė, kad jeigu yra valstybinės įstaigos ir yra valstybės užsakymas, tai finansai pagal valstybės užsakymą pirmiausia turi būti skiriami valstybinėms įstaigoms. Ir tik tada, kai valstybinės aukštosios mokyklos neruošia tokių specialistų, o jų poreikis yra, valstybė privalo sudaryti sutartis su kitais teikėjais, įskaitant ir privačias mokyklas, ir nustatyti sąlygas, kiek bus skiriama pinigų ir kiek specialistų ruošiama. 

Lygiai toks pat principas įteisintas ir sveikatos apsaugoje. Todėl mes nes net į įstatymą įrašėme – nacionalinė sveikatos įstaigų sistema. Nacionalinė reiškia, kad ji išlaikoma iš valstybės. Turime nacionalinį dramos teatrą, bet turime ir privatų. Ar tai reiškia, kad nacionalinis ir privatus teatras turi būti vienodai iš biudžeto finansuojami? Turime savivaldybių įmones ir įstaigas, finansuojamas iš biudžeto. Ar tai reiškia, kad privatus sektorius taip pat turi būti finansuojamas iš savivaldybių biudžetų? Ne.

Privatininkai dirba rinkos sąlygomis. Tuo tarpu valstybė pirmiausia turi sustyguoti nacionalinių įstaigų sistemą, sudėlioti tvarką, kur kokios paslaugos teikiamos, sutvarkyti finansavimą. Ir jeigu valstybinės įstaigos paslaugų neteikia, tada formuojamas valstybės užsakymas, atrenkamos privačios įstaigos (ne visos, o tos, kurios atitinka kvalifikacinius reikalavimus, užtikrina kokybę ir t.t.), su jomis sudaromos paslaugų teikimo sutartys ir ligoniai nukreipiami ten.

Tokia yra konstitucinė tvarka. Ir čia joks Laisvosios rinkos institutas nepadės. Arba reikia keisti Konstitucijos straipsnį.

- Kaip atsirado personalinė sveikatos draudimo įmoka? Sakoma, kad ši įmoka nemažai daliai tautiečių buvo papildomas akstinas kelti sparnus į užsienį.

- Kadangi gydymas kaip aukštasis mokslas, kaip vidurinis išsilavinimas yra nemokamas, jis finansuojamas iš bendrųjų asignavimų. Todėl iš pradžių valstybinio sveikatos draudimo fondą formavome iš atskaitymų nuo socialinio draudimo. Nebuvo personalinės įmokos formulės, o jos ir negali būti, nes Konstitucijoje parašyta, kad įstatymas nustato nemokamo gydymo tvarką. Vadinasi, jeigu gydymas nemokamas, jis finansuojamas iš bendrųjų asignavimų. Todėl mes įmokos „nepririšome“ prie žmogaus.

Taip pat įvedėme galimybę draustis savarankiškai dėl įvairiausių papildomų paslaugų.

Diskutavome dėl privalomojo sveikatos draudimo įmokos konstitucingumo ir mums konstitucinės teisės specialistai įrodė, kad tokia įmoka negalima. Todėl mes kreipėmės į Konstitucinį Teismą dėl sveikatos draudimo įmokos atsiradimo. Byla Konstituciniame Teisme laukia eilės.  

Taigi būtume turėję nacionalinę sveikatos sistemą, įstaigų, specialistų ir paslaugų planavimą, priimtinumo, tinkamumo ir prieinamumo standartų nustatymą ir Valstybinės ligonių kasos  fondą kaip programinį finansavimą kartu su nepertraukiamu biudžetiniu finansavimu, kai lėšos skiriamos tada, kada reikia iš karto gydyti.  

Dabar visa ši sistema yra labai išbalansuota ir įvesti sprendimai, mano nuomone, tikrai prieštaraujantys Konstitucijai.

- Kaip vertinate dabartinį Valstybinės ligonių kasos vaidmenį, jos vadovybės darbą?

- Pirma, Valstybinė ligonių kasa šiandien nesavarankiška ir yra ministerijos griežto reguliavimo zonoje. Trišalės tarybos principo, kokį mes siūlėme, nėra. Kasa net neturi programinio savarankiškumo ir lankstumo, kokį galėtų turėti. O jos administracija irgi neturi tokių teisių, kokias galėtų.  

Tai, kad Valstybinė ligonių kasa turi subalansuotą biudžetą, rodo, kad jos administracija jiems primestų rėmų kontekste sugeba neišlaidauti. Bet ji net neturi įstatymų iniciatyvos teisės ir negali siūlyti pakeitimų. Matyt, jie švenčia tik patį ligonių kasų įkūrimo 20-mečio faktą.  

Bet kalbant apie giluminius klausimus, apie sveikatos paslaugų finansavimą, jie priklauso nuo sveikatos politiką formuojančių asmenų, nuo tautos, nuo medicininės visuomenės, nuo pacientų organizacijų, bet visiškai aišku, kad sistemą reikia keisti.

Sistemą reikia demokratizuoti. Mano asmeninė pozicija aiški – turi būti griežtai laikomasi Konstitucijos reikalavimų dėl nemokamo gydymo. Pilietis neturi mokėti nei už antibiotikus, nei už švirkštus, tai ne jo rūpestis. Jis turi gauti visa tai, kas priklauso pagal numatytą kiekvienos šakos vertinimą ir jokių primokėjimų negali būti.

Jeigu norite įvesti draudiminį principą, keiskite Konstituciją. Lietuvos Respublikos Konstitucija nekalba apie sveikatos draudimą skirtingai nuo pensinio draudimo. Nėra draudimo dėl aukštojo mokslo, nėra draudimo dėl vidurinio mokslo ir nėra draudimo dėl sveikatos apsaugos, todėl, kad tai pagrįsta biudžetiniu finansavimu arba finansavimu iš atskirų asignavimų. Kas kita, kad mes norėjome turėti programinį finansavimą, kuris turėtų kaupiamąjį elementą, taip kaip buvo Kelių fondas. Bet kelių fondo mokesčio nebuvo, jis buvo atskaičiuojamas nuo akcizų. Taip ir sveikatos apsaugoje turėjo būti panaši situacija. Bet mes, deja, nukrypome į komercializaciją.

- Tarkime, laimite Seimo rinkimus, suformuojate valdančiąją koaliciją, ar keistumėte sveikatos finansavimo sistemą, o jei taip, tai akcentuokite, kaip?

- Aš jau atsakiau. Bet manau, kad bus labai sunku pakeisti, todėl kad yra labai daug lobistinių interesų. Visų pirma reikia įgyvendinti oficialią konstitucinę sveikatos apsaugos doktriną. Kartoju – reikėtų įvesti Lietuvos nacionalinę sveikatos įstaigų sistemą ir ją administruoti, pasakyti, kurios įstaigos įeina į sistemą. Toliau - turi būti nustatyti priimtinumo prieinamumo ir tinkamumo standartai. Turi būti pavestos funkcijos Nacionalinei sveikatos tarybai, į ją turi būti įtraukta daugiau specialistų. Turi būti sukurta nacionalinė programa, programinis finansavimas ir šios programos planavimas, kiek šiemet galime įsodinti sąnarių, kiek galime padaryti kitų planinių operacijų.

Sugrįžkime prie esminių dalykų, kuriuos reikia padaryti. Ir tada nustatykite privataus sektoriaus santykį su nacionaline sistema. 

Neturi būti jokių mokėjimų. Turime pasakyti – šiemet yra tiek pinigų, todėl finansuosime šitiek.

Mes turime tai padaryti, nes gyvename šizofreniškoje valstybėje – Konstitucija – sau, įstatymai - sau, o mūsų veiksmai - sau.

Kalbino Algirdas Valentas